ISTITUTO OMNICOMPRENSIVO STATALE 
Scuola Infanzia, Primaria e Secondaria di I Grado
BOVINO - CASTELLUCCIO DEI SAURI – DELICETO - PANNI 
Istituto Istruzione Superiore di II Grado
ACCADIA – BOVINO – DELICETO - TROIA
Via dei Mille n. 10  –  71023   BOVINO (FG) - C.F. 80031240718  -  C.M. FGIC81600N
www.istitutocomprensivobovino.edu.it   e-mail: fgic81600n@istruzione.it   fgic81600n@pec.istruzione.it
	
Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Dell’ISTITUTO OMNICOMPRENSIVO STATALE 
BOVINO 
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI REFERENTE ALLA VALUTAZIONE - TUTOR – ESPERTO “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “9707 del 27 aprile 2021”. Progetto autorizzato con nota prot. 17355 dal MIUR - dal titolo “RafforziamoCI la mente” – codice 10.1.2A-FSEPON-PU-2021-193 
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE IN STAMPATELLO
TITOLO DI STUDIO 
; LAUREA (SPECIFICARE) __________________________________________________
CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 Esperto
 Tutor
 Referente alla Valutazione
per le attività del PON FSE dal  titolo “RafforziamoCI la mente” – codice 10.1.2A-FSEPON-PU-2021-193  nel/i seguente/i Modulo/i:
	Titolo modulo 	
	SCUOLA IN SCENA
	
	SPORTIVAMENTE	
	CONSAPEVOLEZZA ALIMENTARE 	
	LET'S SPEAK ENGLISH	
	GET READY FOR ENGLISH	
	ENGLISH TOGETHER
	
	DIAMO FORME ALLE IDEE
	
	SCRITTURA CREATIVA
	
	MUSICALMENTE INSIEME
	
	ORCHESTRANDO
	
	A SCUOLA DI SPORT
	
	SPORT INSIEME
	
	SPORT ATTIVAMENTE
	
	TEATRO IMPERTINENTE

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.

Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2;
-	Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali dei dipendenti
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
AUTORIZZA
L’Istituto Omnicomprensivo Statale di Bovino al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice 

Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” e dal Capo III del Regolamento (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

Data						Firma	___________________________